Schulter – das beweglichste Gelenk

Die Arthroskopie ist eine Gelenkspiegelung, die oft als ein minimal-invasiver Eingriff („Schlüssellochoperation“) bezeichnet wird. Im Gegensatz zu den offenen Operations- methoden sind keine großen Schnitte erforderlich. Über lediglich kleine Hautschnitte führt der Chirurg die Kamera und die Instrumente in die Schulter ein. Auf diese Weise können Erkrankungen im Gelenkinnern sowie im Bereich um die Schulter herum, genau erkannt werden. Dies ist ein weiterer Vorteil gegenüber den offenen Operationen, bei denen es in der Regel nicht möglich ist, die gesamte Schulter zu überblicken. Die meisten Erkrankungen können arthroskopisch, also ohne großen Schnitt, therapiert werden. Neben dem besseren optischen Ergebnis sind die Schmerzen nach der Operation oft geringer als bei offenen Eingriffen. Nur sehr selten ist eine Erweiterung des Eingriffes zu einer offenen Operation erforderlich.

Hierbei kommt es zu einer Abnutzung der Knorpelüberzüge im Bereich der Gelenkpfanne und des Oberarmkopfes. Meistens sind ältere Patienten hiervon betroffen, das Krankheitsbild kommt jedoch auch in jüngeren Jahren vor. Arthrosen können zum Beispiel durch Durchblutungsstörungen am Oberarmkopf (Nekrosen) durch rheumatoide Erkrankungen oder nach einem Unfall auftreten. In den Spätphasen kommt es neben einer Bewegungseinschränkung auch zu Schmerzen im Bereich des Gelenkes – selbst bei Bewegung und in Ruhe. Im Anfangsstadium kann hier gelegentlich eine Arthroskopie Linderung erbringen.

Verursacht eine Arthrose sehr starke Beschwerden, kann eine Schultergelenksendoprothese eingesetzt werden. Das Modell der Prothese (konventionell, Oberflächenersatz, inverse Endoprothese) richtet sich hierbei nach dem Zustand und der Festigkeit des Knochens und insbesondere der umgebenden Schultergelenksmuskulatur, hier insbesondere der Rotatorenmanschette. Welches Implantat das Richtige für den jeweiligen Patienten ist, muss vor der Operation durch ausführliche Diagnostik mit Röntgenbild, körperlicher Untersuchung und Kernspintomographie geklärt werden. In manchen Fällen muss auch nach einem komplizierten Oberarmbruch eine Endoprothese eingesetzt werden. Nach Implantation einer derartigen Endoprothese sind die meisten Patienten wieder völlig beschwerdefrei.  

Der Raum zwischen Schulterdach und Oberarmkopf, durch den die wichtige Rotatorenmanschettenmuskulatur und ein Schleimbeutel verlaufen, kann funktionell eingeengt sein oder durch knöcherne Ursprünge verschmälert werden. Hierdurch können bei bestimmen Bewegungen – oft auch nachts – Schmerzen im Bereich des Schultergelenkes auftreten. Bei fortschreitender Erkrankung kann es dann zu einer Schädigung der Rotatoren- manschettenmuskulatur kommen. Die Diagnose erfolgt durch eine körperliche Untersuchung in Kombination mit bildgebendem Verfahren (z.B. Kernspintomographie, Ultraschall- untersuchungen). Je nach Stadium der Erkrankung ist eine Linderung durch konservative Maßnahmen wie Krankengymnastik, Medikamente oder Injektionen möglich, bei höhergradigen Erkrankungsgrad kann auch eine Operation sinnvoll sein. Hierbei wird mittels einer Arthroskopie der Raum zwischen Schulterdach und Oberarmkopf vergrößert und der entzündende Schleimbeutel entfernt.

Ein höhergradiges Stadium ( Stadium III ) des Impingementsyndroms ist die Rotatorenmanschettenruptur. Hierbei kommt es zu Rissen in der aus mehreren Muskeln bestehenden Rotatorenmanschette. Diese Muskeln sind wichtig, um den großen Oberarmkopf in der recht kleinen Gelenkpfanne zu zentrieren und der umgebenden Muskulatur die Möglichkeit zu geben, den Arm zu bewegen. Eine gesunde Rotatorenmanschette ist eine wichtige Voraussetzung für eine normale Beweglichkeit und Funktion der Schulter. Bereitet ein solcher Riss Symptome oder Schmerzen, können die Sehnen der Rotatorenmanschette mittels einer Arthroskopie oftmals wieder am Knochen befestigt werden – ohne großen Schnitt. Allerdings sollte der Eingriff zeitnah erfolgen, da im fortgeschrittenen Stadium die Risse so groß werden können, dass eine umfangreichere Operation nötig werden kann. Risse der Rotatorenmanschette werden hier ausschließlich arthroskopisch therapiert.

Bei einer unfallbedingten Auskugelung des Schultergelenkes kann es zu verschiedenen Schäden im Bereich des Schultergelenkes kommen. Bei noch jungen Patienten reißt häufig die vordere Gelenklippe (Labrum) ab. Als Folge dieses Risses kann es zu immer wiederkehrenden Auskugelungen der Schulter kommen. In diesem Fall ist möglichst frühzeitig eine Arthroskopie (Gelenkspspiegelung) mit Fixierung der Gelenklippe sinnvoll, um weitere Luxationen zu vermeiden. Sind bereits mehrfach Auskugelungen vorgekommen, kann auch eine Stabilisierung mit einer offenen Operation, zum Beispiel ein Coracoidtransfer (Latarjet) oder Ähnliches sinnvoll sein. Dies muss durch eine ausgiebige präoperative Diagnostik mittels Kernspintomographie und, falls erforderlich, auch 3D-CT Untersuchung festgestellt werden. Bei Patienten über 40 Jahren ist die Verletzung der Gelenklippe eher selten, allerdings kommt es in dieser Altersgruppe häufiger durch die Auskugelung zur Rotatorenmanschettenrupturen. Auch dies kann arthroskopisch behandelt werden. Eine Sonderform ist die habituelle instabile Schulter (angeborene Form). Hier ist zu einer weiteren richtigen Therapie (konservativ oder operativ) eine ausgiebige Diagnostik erforderlich.

Oberhalb des Schultergelenkes liegt eine zweites Gelenk, welches aus dem Schlüsselbein und dem Schulterblatt gebildet wird: das so genannte Schultereckgelenk (auch AC-Gelenk genannt).
Wenn dieses verschleißt, verspürt der Betroffene starke Beschwerden im Bereich des Gelenks. Zum anderen können  Knochenkanten entstehen, welche auf die darunterliegende Rotatorenmanschette drücken. In diesen Fällen kann eine arthroskopische Entfernung der Knochenvorsprünge helfen.

Für eine steife Schulter gibt es mehrere Ursachen.

1. Primäre ideopatische Frozen Shoulder: Hier kommt es ohne erkennbaren Grund zunächst zu Schmerzen im Bereich der Schulter. In der zweiten Phase verschlechtert sich dann auch die Beweglichkeit des Schultergelenkes. In der dritten Phase werden die Schmerzen weniger, in der Phase vier ist das Schultergelenk wieder frei beweglich – ohne jegliche Therapie. Die Ursache der Erkrankung ist unbekannt. Ein operativer Eingriff zur Mobilisierung der Schulter ist nur nach Abklingen der akuten Phase, also in Phase 4 zu überlegen. Ansonsten zeigt das Krankheitsbild einen Verlauf über 9 bis 18 Monaten und heilt in der Regel vollständig aus.

2. Schultersteife aufgrund anderer Schultererkrankungen:
Wird aufgrund von Schmerzen oder nach einem Unfall der Arm über längere Zeit nicht normal bewegt, so kann es zur Verwachsungen im Bereich des Schultergelenkes kommen. Sollten diese sich nicht wegtrainieren lassen, kann eine arthroskopische Arthrolyse zum Lösen der Verwachsungen und Mobilisation der Schulter sinnvoll sein.

Dies ist eine Sonderform des Schulterengpasssyndroms. Aufgrund von Durchblutungsstörungen kann sich durch ein Engpasssyndrom Kalk in den Sehnen der Rotatorenmanschette ablagern. Löst sich dieser Kalk und tritt in den darüber liegenden Schleimbeutel ein, sind oft starke Schmerzen die Folge.
Lässt sich der Kalk nicht durch Medikamente, Injektionen, Stoßwellentherapie oder auch Gymnystik komplett auflösen, ist eine Arthroskopie ( Gelenkspiegelung) sinnvoll mit Entfernung des Kalkdepots und gleichzeitiger Mitbehandlung des bestehenden Engpasssyndroms.